Esguince de Tobillo. Anatomía, Tratamiento y Tipos de Esguinces

Esguince de Tobillo

Introduccion

Las lesiones del tobillo son un problema común, responsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia.

Los esguinces, por sí solos, son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes.

Si bien la mayor parte de los traumatismos de tobillo son simples torceduras de los ligamentos laterales, pueden dañarse muchas otras estructuras. Un diagnóstico y tratamiento incorrectos causan una morbilidad considerable. Un tobillo dolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis. Por esta razón, debe evaluarse cuidadosamente este tipo de daño e incluir una detallada historia clínica y un examen físico y por imágenes apropiados. Una vez realizado ésto, se puede hacer un diagnóstico exacto e instaurar el tratamiento adecuado.

 

Anatomía del Esguince de Tobillo

Aunque aquí puedes ver un artículo más completo sobre la articulación del tobillo, daremos un repaso rápido:

 

Ligamentos del tobillo y Estabilidad

Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulación, limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulación.

De esta manera ayudan a prevenir la subluxación o luxación articular. La inserción de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones. La estabilidad del tobillo está asignada por su acción. El ligamento se parece a un tendón, pues también está compuesto por fibras extracelulares paralelas y fibroblastos.

Sin embargo, las fibras de los ligamentos son menos regulares en su disposición que las del tendón. Además, toda la articulación está rodeada por tendones y músculos que completan la estabilidad activa. Cuando la articulación es forzada exageradamente, llevándola más allá de lo que es su amplitud normal, se produce una lesión de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un número variable de sus fibras, hasta su totalidad. La rotura de las fibras del ligamento es acompañada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel.

Tipos de Esguinces de Tobillo

Grados de Lesión del tobillo

Cuando nos torcemos un tobillo, se clasifica según 3 tipos de grado del esguince de tobillo:

• Grado I: Distensión ligamentaria. Afectado el ligamento peroneoastragalino anterior. Tratamiento: conservador.
• Grado II: Desgarro parcial con equimosis y tumefacción articular y discreta inestabilidad. Rx: bostezo menor de 12º. Tratamiento: conservador. Enyesado. Ligamentos afectados: peroneoastragalino anterior y peroneocalcaneo.
• Grado III: Desgarro total o casi total de ligamentos peroneoastragalino anterior, peroneocalcaneo y peroneoastragalino posterior. Trae aparejado inestabilidad articular. Rx: bostezo mayor de 12º. Comparativo y cajón anterior-positivo. Tratamiento: quirúrgico, de acuerdo a la edad y actividad.

Según localización de la lesión

• Lesiones Mediales (Desgarro del ligamento deltoideo)

Cuando la planta del pie gira hacia afuera durante la pronación, suele producirse este tipo de desgarro que genera dolor al mover o cargar la articulación del tobillo. Este tipo de lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frágiles. Hay tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno. El mecanismo del daño del ligamento deltoideo es, pues, una eversión del tobillo. Los esguinces del tobillo medial son responsables de cerca del 5% del total de los casos de torceduras.

• Lesiones de la Sindesmosis(Ligamentos entre la tibia y el peroné)

Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo. La sindesmosis está integrada por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior, y el ligamento interóseo. El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse lesiones de la sindesmosis en combinación con las fracturas del maléolo interno, como las de peroné, por encima de la articulación del tobillo. Hay dolor y tumefacción en la unión de la articulación tibioperonea, en la región anterior, en la sindesmosis y un dolor severo con la rotación externa pasiva del pie. En general los esguinces sindesmóticos requieren un período de recuperación más prolongados que los del ligamento lateral.

• Lesiones Laterales

* Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior

El tobillo lateral está afectado en el 85% de las lesiones, y el ligamento de la articulación que se lesiona con mayor frecuencia es el peroneoastragalino anterior (70%). El mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna del pie, que con frecuencia ocurre también con cierto grado de flexión plantar. Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneoastragalino anterior se tensa y el calcaneoperoneo se relaja. Hay dolor y tumefacción por delante del maléolo externo, con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno de la lesión. La lesión simultánea combinada del peroneoastragalino anterior y calcaneoperoneo, suele tener una frecuencia del 25%.

* Desgarro del ligamento calcaneoperoneo

La supinación forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneoperoneo. Como se sabe, es frecuente que se lesione el distal al maléolo externo, con derrame sanguíneo que posteriormente genera un hematoma por debajo y por detrás del maléolo mencionado. La lesión combinada del ligamento calcaneoperoneo y peroneoastragalino anterior se produce debido a la supinación con rotación interna del pie.

Por Qué Se Necesita Atención Médica Pronto

Hay cuatro razones claves por las que un esguince de tobillo debe ser prontamente evaluado y tratado por un cirujano de pie y de tobillo:

1. Primero, un esguince de tobillo no tratado puede conducir a una inestabilidad crónica del tobillo, una enfermedad caracterizada por incomodidad persistente y porque que el tobillo se le dobla con facilidad. También puede desarrollar debilidad en la pierna.
2. Segundo, usted puede haber sufrido una lesión más grave en el tobillo junto con el esguince. Esto puede incluir una fractura grave del hueso, lo que podría producir complicaciones delicadas si no es tratada.
3. Tercero, un esguince de tobillo puede ir acompañado por una lesión del pie que causa incomodidad pero que no ha sido detectada hasta el momento.
4. Cuarto, la rehabilitación de un esguince de tobillo necesita comenzar cuanto antes. Si la rehabilitación se aplaza, la lesión puede tener probabilidades de no sanar adecuadamente.

Al evaluar su lesión, el cirujano de pie y de tobillo le hará la historia médica para conocer más acerca de la lesión. Él o ella le examinarán el área lesionada, y pueden ordenarle radiografías, un estudio de IRM (imagen por resonancia magnética), o un TAC (tomografía axial computarizada) para ayudar a determinar la gravedad de la lesión.

Tratamiento del Esguince de Tobillo

Tratamiento del tobillo: No Quirúrgico y Rehabilitación

Cuando usted sufre un esguince de tobillo, la rehabilitación es crucial – y empieza en el momento en que inicia su tratamiento. Su cirujano de pie y de tobillo puede recomendar una o más de las siguientes opciones de tratamiento:

• Inmovilización Dependiendo de la gravedad de su lesión, le puede ser colocado un yeso corto en la pierna, una bota para caminar, o un aparato ortopédico para mantener su tobillo inmóvil. También puede necesitar muletas.
• Terapia física temprana Su médico le ordenará iniciar un programa de rehabilitación tan pronto como sea posible para promover la curación y aumentar su rango de movimiento. Esto incluye la realización de ejercicios recetados.
• Medicamentos Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs – NSAIDs), tales como el ibuprofeno, pueden ser recomendados para reducir el dolor y la inflamación. En algunos casos, se necesitan medicamentos recetados contra el dolor para brindar el alivio adecuado.
• Envolver en Hielo Le puede ser sugerido envolver su lesión en hielo varias veces al día hasta que el dolor y la inflamación cedan. Envuelva cubos de hielo, o una bolsa de arvejas o maíz en grano congelados, en una toalla delgada. No ponga el hielo directamente sobre su piel.
• Vendajes para compresión Para prevenir mayor inflamación, puede ser necesario que mantenga su tobillo vendado con una venda o una media elástica.

¿Cuándo Es Necesario Recurrir a la Cirugía en el esguince de tobillo?

En los casos más graves se puede requerir de cirugía para tratar de manera adecuada un esguince de tobillo. La cirugía a menudo incluye la reparación del ligamento o ligamentos dañados. El cirujano de pie y de tobillo elegirá el procedimiento quirúrgico más apropiado para su caso, basado en el tipo y la gravedad de su lesión, así como en su nivel de actividad.

Después de la cirugía, la rehabilitación es extremadamente importante. Completar su programa de rehabilitación es crucial para un desenlace exitoso. Asegúrese de continuar visitando a su cirujano de pie y de tobillo durante este período para asegurarse de que su tobillo sane adecuadamente y su funcionamiento sea restituido.

Tratamiento específico del Esguince

El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión, basado en la Tecnica Rices de Fisioterapia. La aplicación de hielo es básica en los dos o tres primeros días, junto con la colocación de un vendaje compresivo. Si hay dolor al caminar, debe evitarse el apoyo usando unas muletas para evitar aumentar la lesión. Dependiendo de la severidad de la lesión una férula o un yeso pueden ser efectivos para prevenir mayores daños y acelerar la cicatrización del ligamento.

La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez. Dependiendo de la severidad de la lesión, su médico puede ayudarle con un programa de rehabilitación apropiado para conseguir un retorno rápido a la actividad deportiva.

El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación.

• Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Si es necesario (háblelo con su médico), elimine toda carga sobre el tobillo lesionado. Si necesita bastones siga los consejos de su médico o fisioterapéuta sobre la forma de usarlos: puede necesitar un apoyo parcial o una descarga completa dependiendo de la lesión y el nivel de dolor. El reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.
• Hielo: Llene una bolsa de plástico con hielo triturado y colóquela sobre la zona inflamada. Para proteger la piel, ponga la bolsa de hielo sobre una capa de vendaje elástico empapada en agua fría. Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente treinta minutos.
• Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.
• Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.

¿Cómo hacer un vendaje para el esguince de tobillo?

Si fuese necesario la realización de un vendaje en el tobillo, aquí mostramos los pasos para realizarlo:

Rehabilitación del Tobillo

Los dos objetivos de la rehabilitación son:

• Disminuir la inflamación
• Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.

La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión. Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

 

REANUDACIÓN DEL DEPORTE

Para volver a practicar deportes, generalmente se recomienda que la inflamación o el dolor no existan o sean mínimos y que puedan realizarse saltos hacia delante o hacia los lados sobre el tobillo lesionado sin sentir dolor ni inestabilidad. En los esguinces más graves es una buena idea proteger el tobillo con una tobillera o una ortesis para disminuir la probabilidad de nuevos episodios de esguince. Su médico y entrenador deben guiarle en su retorno a la práctica deportiva.

Ejercicios para la rehabilitación del Tobillo

Ejercicio de rango de movimiento: “Escribir con el pie”

Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

Resistencia

Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa. Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta. Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día.

• a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.
• b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.
• c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.
• d) Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.

Fortalecimiento:

Cuando pueda realizar los ejercicios de resistencia descritos fácilmente y sin molestias, doble la banda elástica (haciendo dos lazos) y haga 10 repeticiones de los mismos ejercicios tres veces al día. Alternativamente, haga los ejercicios con una bota pesada o colocando un peso en la suela de una zapatilla deportiva. Añada ejercicios en posición “de puntillas”: Póngase de puntillas y cuente hasta tres, primero con el pie apuntando hacia delante y después hacia dentro y hacia fuera. Días después, repetir este ejercicio apoyándose en un sólo pie.

Equilibrio:

Posición de “cigüeña”: Elevar la extremidad no lesionada manteniéndose sobre la lesionada durante un minuto. Repetir hasta un total de 5 minutos, tres veces al día. Progresar hasta mantenerse sobre una pierna con los ojos cerrados.